■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2022. 9. 6.>

제      호

장애수당등 대리수령신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                                                           (앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

3일

지  급

대상자

(신청인)

성명

생년월일(성별)

주소

(전화번호:                     )

신청사유

[ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우

[ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우

[ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설 하거나 사용하기 어려운 경우

대리수령

기간

ㆍ    월부터      ㆍ    월까지(   개월간)

법  정

대리인

※ 아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우에만 적습니다.

성명

주민등록번호

주소

(전화번호:                     )

대  리

수령인

성명

주민등록번호

지급대상자와의 관계

주소

(전화번호:                     )

지급계좌

금융기관

계좌번호

「장애인복지법 시행령」 제32조제4항 및 같은 법 시행규칙 제38조제5항에 따라 위와 같이 대리수령을 신청합니다.

년    월    일

신청인(법정대리인)                      (서명 또는 인)

대 리 수 령 인                       (서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

구비서류

뒤쪽 참조

수수료

없음

---------------------- 절 ------- 취 ------- 선 -------------------------

제    호

장애수당등 대리수령 신청 확인서

지급대상자

(신청인)

성 명

생년월일(성별)

신청사유

대리수령 지정기간

년  월부터   년  월 까지(  개월간)

대  리

수령인

성명

생년월일

신청인과의 관계

의

주소

위와 같이 대리수령 신청을 확인합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 지급대상자의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 사유 중 어느 하나에 해당함을 증명할 수 있는 서류 1부 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 3. 대리수령인이 지급대상자의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류
유 의 사 항
「장애인복지법」 제49조 및 50조에 따라 지급되는 장애수당등은 장애인의 장애정도와 경제적 수준을 고려하여 장애인의 자립을 위한 소득보전 및 추가비용 보전을 위해 지급되는 것이므로 이외의 목적으로 사용을 금합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관	처리기관
					특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	장애수당등 대리수령 신청						접수
							▼
							확인
							▼
	신청 결과 통지	◀					결재