■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2025. 7. 1.>
장애인복지시설	[ ] 명칭 [ ] 시설의 종류 [ ] 시설의 장	변경신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
신고인	법인명	대표자성명
주 소	(전화 : )
시 설 현 황	명 칭	종 류
소재지	(전화 : )
시설장 성명
변 경 내 용	구 분	변 경 전	변 경 후	변경연월일
시설의 명칭
시설의 종류
시설의 장	성 명	생년월일	면허ㆍ자격 (번호)
주 소
변 경 사 유
「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제3항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 ([ ]명칭ㆍ[ ]시설의 종류ㆍ[ ]시설의 장) 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) 2. 단체의 회칙 또는 규약 1부(법인이 아닌 단체인 경우만 해당합니다) 3. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 4. 사업계획서 및 예산서 각 1부 5. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 6. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부 7. 장애인복지시설 신고증 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
처리 절차
신고서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요 시) 또는 검토 ㆍ 확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신고인		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]