■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의5서식] <개정 2025. 7. 1.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 요청서(본인)
※ 바탕색이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리일시		처리기간	즉시
요청인 (대상자)	성 명(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영ㆍ취업 기관정보	운영 예정 또는 취업(예정)기관명	운영 예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자	[ ] 취업자(취업예정자) (직종: ) ※ 예시 : 사회복지사, 의사, 간호사 등
「장애인복지법」 제59조의3제4항 단서, 제5항 단서 및 같은 법 시행령 제36조의2제2항에 따라 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
첨부서류	장애인관련기관을 운영하려는 자가 요청하는 경우	1. 운영하려는 시설 또는 기관이 장애인관련기관임을 증명하는 서류 1부 2. 본인의 신분을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
취업자 등이 요청하는 경우	1. 장애인관련기관의 취업자 등임을 증명하는 서류 1부 2. 본인의 신분을 증명하는 서류 1부
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 운영하려는 시설 또는 기관이 장애인관련기관임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 확인에 동의하지 않는 경우에는 요청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. 요청인 서명 또는 인
유 의 사 항
1. 대상자가 외국인인 경우에는 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
처 리 절 차
요청서 작성	□	접 수	□	취업제한 사유 확인	□	통 보
요청인		경찰서장		경찰서장
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)