■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의6서식] <개정 2025. 7. 1.>

장애인학대관련범죄등 경력 조회 회신서(본인)

요청인

(대상자)

성  명(외국인의 경우 영문명)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

운영ㆍ취업

기관정보

운영 예정 또는 취업(예정)기관명

운영 예정 또는 취업(예정)기관 주소

(전화번호:                 )

취업제한 해당 여부

[   ] 취업제한대상자에 해당함

[   ] 취업제한대상자에 해당하지 않음

「장애인복지법」 제59조의3제12항 및 같은 법 시행령 제36조의2제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년       월       일

○ ○ ○ 경찰서	장 직인

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우에는 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다.

2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)