■ 도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.12.11>
도농교류(기부)확인 신청서
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인	성명 (단체명)	생년월일 (사업자등록번호)
주소	전화번호
기부처	마을ㆍ대표자명 (사업자명)	생년월일 (사업자등록번호)
소재지
기부내용	현금	현물	연월일	기부금품	금 액
품명	수량	단가
「도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률」 제15조제1항과 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 도농교류(기부)확인서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
특별자치도지사	귀하
시장ㆍ군수ㆍ구청장
첨부서류	관련 증빙 영수증
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]