■ 도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2012.12.11>
도농교류(기부)확인서
발급번호 : 년 - 호
기부자	성명 (단체명)									생년월일 (사업자등록번호)
	주소									전화번호
기부처		마을ㆍ대표자명 (사업자명)								생년월일 (사업자등록번호)
		소재지
기부 내용			현금	현물	연월일		기부금품						금 액
							품명		수량		단가
「도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률」 제15조제1항과 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 기부하였음을 증명합니다.
년 월 일
특별자치도시자ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장						직 인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]