■ 도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2012.12.11>
도농교류(체험ㆍ봉사)확인서
발급번호 : 년 - 호
신청인	성명 (단체명)							생년월일 (사업자등록번호)
	주소							전화번호
발급자		마을ㆍ대표자명 (사업자명)						생년월일 (사업자등록번호)
		소재지
활동 내용			활동 기간							비 고
			활동 시간
			활동 횟수
			활동 사항
「도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률」 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제5항에 따라 농어촌체험ㆍ봉사활동을 하였음을 확인합니다.
년 월 일
○○마을 이장ㆍ통장						(서명 또는 인)
○○농어촌체험ㆍ휴양마을사업자대표
○○관광농원사업자대표
210㎜×297㎜[백상지 10g/㎡]