■ 고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 12. 31.>
고령자인재은행 지정신청서
※색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	명 칭
대표자 성명	생년월일
소재지	전화번호
「고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제4조제1항에 따라 고령자인재은행으로 지정받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 「국민 평생 직업능력 개발법 시행령」 제12조 각 호의 어느 하나에 해당하는 시설 또는 기관임을 증명하는 서류 1부(법 제11조제1항제2호의 기관이 신청하는 경우에만 제출합니다) 2. 취업알선 또는 직업능력개발훈련에 필요한 인력ㆍ시설 및 장비 보유현황 1부 3. 사업계획서 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	「직업안정법 시행규칙」 제10조제3항에 따른 무료직업소개사업 신고확인증(「직업안정법」제18조제4항에 따라 신고를 하지 않고 무료직업소개사업을 할 수 있는 자가 신청한 경우는 제외합니다)
전산시스템 정보이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 고용 관련 전산시스템을 통하여 「직업안정법 시행규칙」 제10조제3항에 따른 무료직업소개사업 신고확인증을 확인하는 것에 동의합니다(동의하지 않는 경우 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다). 년 월 일
	신청인:	(서명 또는 인)
처 리 절 차
고령자인재은행으로 지정받으려는 자	□	접 수	□	검토확인	□	결 재	□	청장 지청장	□	지정서 발급
신청인		지방노동관서 (고용센터)	지방노동관서 (고용센터)		지방노동관서		지방노동관서
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]