■ 고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.2.9>
고령자인재은행				[ ] 폐지			신고서
				[ ] 휴업
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호			접수일					처리기간
신청인	명 칭
	대표자 성명							생년월일
	소재지							전화번호
신고 사유
「고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제8조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신청인 성명						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류		고령자인재은행 지정서 1부(폐지의 경우에만 해당합니다)							수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]