■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 1. 21.>

부담금의 분할납부 또는 납부기한 연기 신청결과 통지서

접수번호

접수일

처리일

30일

신청인

업체명

사업자(또는 법인)등록번호

대표자명

담당자명

전화번호

휴대전화번호

주소

신청내용

□ 분할납부

□ 납부기한 연기

신청사유

승인

내용

당초 부담금

당초 납부기한

납부기한

(분할납부는 각각 기재)

가산 이율

가산 이자

부담금 합계

(분할납부는 각각 기재)

납부계좌

분할납부 또는

납부기한 연기

승인 결과

□ 승인                 □ 불승인

※ 불승인 사유

「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제11조 및 같은 규정 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 부담금의 분할납부 또는 납부기한 연기 신청에 대한 결과를 통지합니다.

이 통지서에 이의가 있는 경우 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

년          월          일

한국의약품안전관리원의 장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]