■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2022. 1. 21.>
부담금에 대한 이의신청서
접수번호	접수일	처리기간 30일
납부번호:	납부고지서 발급일:	납부고지서 수령일:
신청인	업체명	사업자(또는 법인)등록번호
대표자명	담당자명
전화번호	휴대전화번호
주소
부담금 부과내역	부담금 부과금액	합계	기본부담금	추가부담금	가산금
납부기한
납부계좌
주소
이의신청사유
「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제12조 및 같은 규정 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 부과된 부담금에 대하여 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국의약품안전관리원의 장	귀하
신청인 제출서류	이의신청 사유를 증명할 수 있는 자료	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]