■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2022. 1. 21.>

제        호

독   촉   장

납부

의무자

업체명

사업자(또는 법인) 등록번호

대표자명

전화번호

주소

독 촉 내 용

기 간 별

체 납 금 액

연도

월

기본부담금

추가부담금

가산금

기타 비용

소 계

합 계

납부기한

납부계좌

1. 귀하가 납부하여야 할 부담금이 체납되어 「약사법」 제86조의2제5항 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제13조에 따라 위 체납금액을 독촉하오니 납부해 주시기 바랍니다.

2. 위 납부기한까지 납부하지 않으면 「약사법」 제86조의2제6항에 따라 「국세징수법」의 체납처분의 예에 따라 귀하의 재산을 압류하게 됩니다.

3. 문의처: 한국의약품안전관리원(☎ 02-    -    )

년          월          일장

한국의약품안전관리원의 장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]