■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2024. 8. 13.>
피해구제급여 지급신청서
[ ]진료비 [ ]장애일시보상금 [ ]사망일시보상금 [ ]장례비
접수번호		접수일				처리기간	90일
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	피해자(사망자)와의 관계
주소
피해자 또는 사망자 인적사항	성명	주민등록번호
주소
의약품 사용 현황	부작용이 의심되는 의약품	해당 의약품의 사용일시(기간)
의료기관 또는 약국
피해구제급여 신청내용	진료비
부작용에 따른 질병의 명칭	진료비 중 본인부담액
지급은행 및 계좌번호	질병 발생일
장애일시보상금
부작용에 따른 장애의 명칭 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 별표에 따른 장애등급
지급은행 및 계좌번호	장애 발생일
사망일시보상금
지급은행 및 계좌번호	사망일
장례비
지급은행 및 계좌번호	장례일
「약사법」 제86조의4제1항 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제8조제3항에 따라 [ ]진료비, [ ]장애일시보상금, [ ] 사망일시보상금, [ ]장례비 지급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
한국의약품안전관리원의 장 귀하
신청인 제출서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 진료비, 장애일시보상금 또는 사망일시보상금의 경우 가. 의료기관의 진료기록부 등 피해구제급여를 신청한 사람이 질병, 장애 또는 사망 발생의 원인으로 의심하는 의약품의 사용배경, 사용목적, 사용경과 등을 설명하는 자료 나. 의료기관이 발행하는 증명서ㆍ소견서 등 신청인이 질병, 장애 또는 사망 발생의 원인으로 해당 의약품을 의심하게 된 근거가 될 수 있는 자료 다. 투약내역서(의료기관 또는 약국이 발행한 서류로서 투약 내용이 포함된 서류로 갈음할 수 있습니다) 라. 진료확인서(진료비 지급신청의 경우만 해당하며, 의료기관이 발행한 서류로서 진료 내용이 포함된 서류로 갈음할 수 있습니다) 마. 의료기관이 발행하는 진단서 등 장애 상태를 밝힐 수 있는 자료(장애일시보상금 지급신청의 경우만 제출합니다) 바. 가족관계증명서(가족관계증명서로 확인할 수 없는 경우에는 신청인이 유족임을 증명하는 자료를 말합니다) 및 의료기관이 발행한 사망진단서(사망일시보상금 지급신청의 경우만 제출합니다) 사. 그 밖에 질병, 장애 또는 사망 발생의 원인 증명에 필요한 자료 2. 장례비의 경우 가. 사망일시보상금의 지급 결정 통지서 사본 1부(장례비와 사망일시보상금의 지급을 동시에 신청하는 경우는 제외합니다) 나. 장례를 지냈음을 증명할 수 있는 서류
안내사항	「약사법」 제86조의4제1항에 따라 피해구제급여를 받으려는 사람은 같은 조 제6항에 따라 다음 각 호의 구분에 따른 기간 내에 그 지급을 신청해야 합니다. 1. 「약사법」 제86조의3제1항제1호에 따른 진료비: 해당 진료행위가 있은 날부터 5년 2. 「약사법」 제86조의3제1항제2호부터 제4호까지에 따른 장애일시보상금, 사망일시보상금 또는 장례비: 장애가 발생하거나 사망한 날부터 5년