■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2022. 1. 21.>
서 약 서 본인은 「약사법」 제86조의4제1항에 따라 의약품 부작용 피해구제급여를 신청하는 사람으로서 동일한 질병, 장애 또는 사망을 이유로 다른 법령에 따라 이 법의 피해구제급여에 상당하는 금품을 받은 사실이 없고, 동일한 질병, 장애 또는 사망에 대하여 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따른 의료분쟁조정ㆍ중재를 받은 사실이 없음을 확인합니다. 추후 이 사실이 거짓으로 판명되는 경우에는 「약사법」에 따른 피해구제급여의 환수조치에 따를 것을 서약합니다. 년 월 일 성명: (서명 또는 인) 한국의약품안전관리원의 장 귀하
	210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]