■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 1. 21.>

진 료 확 인 서

진료

대상자

성명

생년월일

성별

주소

질병명 또는 주요 소견

진료일수

외래

일

입원

일

의료비

총액

보험자 부담액

건강보험 본인부담액

건강보험 비급여액

위 진료 대상자에 대하여 위와 같이 진료하였음을 확인합니다.

의료기관의 명칭: 소 재 지: 개설자의 성명:	(서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]