■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2022. 1. 21.>

피해구제급여 지급 제외 대상 결정 통지서

성    명

생년월일

주    소

지급 신청한

피해구제급여

피해구제급여

지급 제외 사유

※ 법 제86조의3제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 구체적으로 기재합니다.

다른 배상절차

(있는 경우 기재)

귀하의 의약품 부작용 피해구제급여 지급 신청에 대하여 검토한 결과, 피해구제급여 지급 제외 대상으로 결정되었음을 알려드립니다. 이 결정에 이의가 있는 경우에는 이 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 처분청을 피청구인으로 하여 처분청 또는 행정심판위원회에 행정심판을 청구하거나, 행정심판 제기 여부와 관계없이 처분청을 피고로 하여 관할법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

년       월       일

한국의약품안전관리원의 장	관인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]