■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2022. 1. 21.>

피해구제급여 지급 중단 결정 통지서

지급중단

대상자

성 명

생년월일

(성별)

전화번호

주 소

피해구제급여

지급내역

피해구제급여

유형

지급액

원

지급기간

～        (  회)

지급중단

내용

지급중단사유

지급중단일

귀하의 의약품 부작용 피해구제급여 지급에 대하여 검토한 결과, 피해구제급여 지급 중단 대상으로 결정되었음을 알려드립니다. 이 결정에 이의가 있는 경우에는 이 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 처분청을 피청구인으로 하여 처분청 또는 행정심판위원회에 행정심판을 청구하거나, 행정심판 제기 여부와 관계없이 처분청을 피고로 하여 관할법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

한국의약품안전관리원의 장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]