■ 공직자윤리법 시행규칙 [별지 제14호의8서식] <개정 2016. 6. 30.>
직무관련성 심사청구 철회요청서
(앞쪽)
신청인 (등록의무자)	성명	생년월일		전화번호 (휴대전화) ( )
	소속	직위		직급 등
	주소
심사청구 내용	※ 직무관련성 심사를 청구한 일자, 주식명 등을 적으십시오.
철회 사유	※ 철회를 요청하는 사유에 대해 구체적으로 적으십시오.
「공직자윤리법」 제14조의5제6항에 따라 보유주식의 직무관련성 유무에 관한 심사를 청구한 것이 그 요건에 부적합하여 철회를 요청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
주식백지신탁 심사위원회 귀하
작성방법
<행정부 소속 공무원의 ‘직급 등’란 작성방법> 1. 고위공무원은 고위공무원의 직무등급을 적으십시오. 다만, 고위공무원으로서 교육ㆍ휴직 등으로 인사관리되고 있는 경우에는 그 직전 직위의 고위공무원 직무등급을 적으십시오. [예: 고위공무원 가등급] 2. 고위공무원이 아닌 공무원은 직급 또는 직무등급(외무공무원의 경우)을 적으십시오.[예: 서기관, 8등급]
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
심사청구 철회 대상주식 내용
일련 번호	소유자	관계	예탁 기관	계좌 번호	발행인 (주식명)	종목 코드	수량	가액 (천원)	비고
작성방법
1. 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 적으십시오. 2. ‘발행인(주식명)’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목명(예: ○○증권, ××전자)을 적고, 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 적으십시오. 3. ‘종목코드’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목코드를 적고, 그 외 비상장주식은 “비상장”으로 적으십시오. 4. ‘가액’란에는 직무관련성 심사 청구서에 기재하였던 ‘가액’을 적으십시오.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)