■ 체외진단의료기기법 시행규칙 [별지 제13호서식]
체외진단의료기기 임상적 성능시험 종료보고서
보고인	기관 명칭
	대표자 성명
	소재지
임상적 성능시험의 제목
임상적 성능시험 계획 승인번호				승인일자
임상적 성능시험용 체외진단 의료기기	명 칭 (제품명, 품목명, 모델명)			분류번호 (등급)
임상적 성능시험기관	명 칭
	전화번호
	소재지
임상적 성능시험 시작일 (최초 대상자 선정일)
임상적 성능시험 종료일
임상적 성능시험 참여 대상자 수
예측되지 않은 중대한 이상사례 요약
비 고
「체외진단의료기기법」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 위와 같이 체외진단의료기기 임상적 성능시험의 종료를 보고합니다.
년 월 일
			보고인(대표자) 성명		(서명 또는 인)
			담당자 성명
			담당자 전화번호
식품의약품안전처장(임상적 성능시험 심사위원회) 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]