■ 체외진단의료기기법 시행규칙 [별지 제16호서식]

의료기기전자민원창구(emed.mfds.go.kr)에서도

신청할 수 있습니다.

체외진단의료기기 임상적 성능시험기관 변경지정신청서

접수번호

접수일시

발급일

처리기간

7일

신청인

(대표자)

기관 명칭

대표자 성명 및 생년월일

기관 소재지

임상적 성능시험기관 지정번호

변경내용

지정 사항

변경 사항

변경 사유

「체외진단의료기기법」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 체외진단의료기기 임상적 성능시험기관의 변경지정을 신청합니다.

년          월          일

신청인(대표자) 성명:

(서명 또는 인)

담당자 성명:

담당자 전화번호:

식품의약품안전처장 귀하

첨부서류

1. 체외진단의료기기 임상적 성능시험기관 지정서

2. 변경내용을 증명하는 서류

수수료

없  음

처리절차

신청서		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	변경사항 기재		‣	발 급

신청인

식품의약품안전처

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]