■ 체외진단의료기기법 시행규칙 [별지 제21호서식]

임상검사실의 체외진단검사 변경인증신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

45일

신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

신청기관

명칭

사업자등록번호

소재지

인증 번호

체외진단

검사분야

[  ] 수혈의학검사         [  ] 임상화학검사       [  ] 면역화학검사

[  ] 임상미생물검사       [  ] 분자유전검사       [  ] 조직병리검사

변경내용

인증 사항

변경 사항

변경 사유

「체외진단의료기기법」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 위와 같이 임상검사실의 체외진단검사 인증사항의 변경인증을 신청합니다.

년          월          일

신청인(대표자) 성명

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

첨부서류

변경을 증명하는 서류

수수료

전자민원

방문ㆍ우편민원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	변경사항 기재		‣	허가증 발급

신청인

식품의약품안전처

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]