[별지 제13호서식] <개정 2021. 2. 5.>

공무원증 발급ㆍ재발급 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신 청 인

소속

직위(직급)

성명(한글)

생년월일

공무원증 번호

전화번호*

* 모바일 공무원증 발급 시 스마트폰 번호 필수 기재

(단, 신청인 본인 명의의 스마트폰이어야만 함)

구분

[  ] 실물 공무원증

[   ] 발급     [   ] 재발급

[  ] 모바일 공무원증

[   ] 발급     [   ] 재발급

신청사유

실물 공무원증

[   ] 분실     [   ] 훼손     [   ] 기타 (                         )

모바일 공무원증

[   ] 최초 발급      [  ] 모바일 공무원증 분실(스마트폰 분실)

[   ] 스마트폰 교체       [   ] 모바일 공무원증 앱 삭제

[   ] 실물 공무원증 재발급 [   ] 기타 (              )

분실 사유

분실 일시와 장소 및 경위를 구체적으로 적으십시오.

「국가공무원 복무규칙」 제60조 및 제62조의5에 따라 위와 같이 공무원증 발급ㆍ재발급을 신청합니다.

년       월       일

신청인  성명                         (서명 또는 인)

첨부 서류

사진 1매

개인 정보 제공 동의서

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ 이용) 및 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보 및 고유식별 정보를   제공하는데 동의합니다.                                                              [   ] 동의     [   ] 동의 안 함

신청인  성명                     (서명 또는 인)

위 사실을 확인합니다.

부서장  성명                (서명 또는 인)

소속 행정기관의 장	직인

발급권자  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]