[별지 제2호서식] <개정 1970.7.25>
정부소유유가증권환부청구서 한국은행(○○점) 앞 년 월 일 수탁증서번호 청구 제 호 (○○관서) 유가증권취급공무원 회계명 (성명) ꂙ 아래의 증권을 환부하여 주시기 바랍니다.
증권명칭	권면액	기번호	장수		금액	비고
계
위의 증권을 영수합니다. 년 월 일 (○○관서) 유가증권취급공무원 (성명) ꂙ 한국은행(○○)점 앞
3002-12-2A 69.12.12 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)