[별지 제4호서식] <개정 2017. 3. 30.>
제 호 정부보관유가증권제출서 (○○관서)유가증권취급공무원 년 월 일 (성명) 앞 제출자 주소 아래의 증권을 제출합니다. 생년월일
제출사유			성명 □
증권명칭	권면액	기번호	장수		금액	부속이표	비고
계
위의 증권을 기탁합니다. 년 월 일 (○○관서)유가증권취급공무원 (성명) □ 한국은행(○○점)앞
3002-12-4A 69.12.12 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)