[별지 제10호서식] <개정 2021. 10. 28.>
정부보관유가증권일부환부청구서 한국은행(○○점) 앞 년 월 일 청구 제 호 수탁증서번호 (○○관서)유가증권취급공무원 납입확인통지서 번호 (성명) □ 아래의 증권을 환부하여 주시기 바랍니다.											일금
증권명칭	권면액		기번호		장수				금액	비고
계
위의 증권을 영수합니다. 년 월 일
제출자 납입자								주소
생년월일 성명 □ 한국은행(○○점) 앞
3002-12-10 69.12.12 승인							190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)