[별지 제11호서식] <개정 2021. 10. 28.>
정부보관유가증권이표청구서 한국은행(○○점) 앞 년 월 일 수탁증서번호 납입확인통지서 번호 (○○관서)유가증권취급공무원명 주소 생년월일 (성명) □ 아래의 증권의 부속이표를 교부하여 주시기 바랍니다.								일금
증권명칭	권면액	기번호	장수		금액	청구이표의지급기및그장수	비고
계
위의 증권의 부속이표를 영수합니다. 년 월 일 주소 생년월일 성명 □ 한국은행(○○)점 앞
3002-12-11A 69.12.12 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)