[별지 제12호서식] <개정 2017. 3. 30.>
정부보관유가증권보관전환청구서 (○○관서)유가증권취급공무원 년 월 일 (성명) 앞 수령증서번호 주소 생년월일 성명 □ 아래의 증권을 (○○관서)의 보관유가증권으로 보관전환하여 주시기 바랍니다.								일금
전환사유
증권명칭	권면액	기번호	장수		금액	부속이표	비고
계
위의 증권의 보관전환을 승인하였으니 귀 관서에서 취급하시기 바랍니다. 년 월 일 (○○관서)유가증권취급공무원 (성명) □ (○○관서)유가증권취급공무원 (성명) 앞
3002-12-12A 69.12.12 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)