[별지 제15호서식] <개정 2006.5.25>
기관명 우편번호, 주소 : (전화번호) 담당자 :
문서번호 : 발신일 : . . . 수신 : 참조 : 제목 : 부정당업자제재확인서
부정당업자	상호또는법인명칭		사업자등록번호
			법인등록번호
	주소
	대표자		주민등록번호
	주소
	영업종목 (세부품목)		면허·등록번호등
제재내용	제재근거
	해약연월일
	제재연월일		만료연월일
	제재기간	. . . ~ . . .
(제재에 대한 구체적인 사유 및 보증금의 처리결과) (기타 참고사항) 중앙관서의 장 (인)
22221-21511일 95.6.30 승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)