■ 국가채권 관리법 시행규칙[별지 제21호서식] <개정 2014.2.13>
채무 면제 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
신청인	성명 또는 명칭	생년월일 또는 법인등록번호
주소 또는 소재지
면제를 신청할 채무의 내용
채권명	회계ㆍ소관	납부기한	원금	이자	연체금 기타	계
채무의 면제 사유
채무를 면제받기 위하여 「국가채권 관리법 시행령」 제31조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
채권관리관	귀하
신청(신고)인 제출서류	없음	수수료 없 음
담당 공무원 확인 사항	1. 주민등록표 등본 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 주민등록표 등본을 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신청인	처리기관
중앙행정기관
	신청서 작성			▶	접 수
▲
	(발 급)		▼
조사ㆍ확 인		▶	지방행정기관 및 세무서
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기안ㆍ결재
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승인서 작성