[별지 제12호서식] <개정 2008.4.24>												(앞쪽)
사용실적신고서													처리기간
	관리번호		-										즉시
신고인	①성명(대표자)								②상호(법인명)
	③주민(사업자)등록번호								④전화번호
	⑤주소(사업장소재지)
신고내역
⑥농기계등의종류		⑦신고기간		신고내용										⑪비고
				⑧총누적시간				⑨기신고기간		⑩당해신고기간
「조세특례제한법」 제106조의2제5항제1호 및 「농ㆍ축산ㆍ임ㆍ어업용 기자재 및 석유류에 대한 부가가치세 영세율 및 면세 적용 등에 관한 특례규정」 제17조제3항의 규정에 의한 농업기계 및 선박에 대한 사용실적을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
조합장귀하
	※ 구비서류 : 없음													수수료
														없음
210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.																(뒤쪽)
신청인							처리기관(농ㆍ수협)
	신고서								▶	접수
	(작성 및 제출)
													▼
										확인
													▼
										면세유류관리대장등재
													▼
										면세유류구입권교부