■ 국유재산법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2018. 6. 27.>
변상금 징수유예 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법과 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다												(앞쪽)
접수번호			접수일자						처리기간	20일
신청인	성명								생년월일
	주소								전화번호
신청사유
신청내용	재산의 표시			부과대상			변상금(원)		유예신청금액(원)		징수유예기간
											( )개월
											( )개월
											( )개월
											( )개월
											( )개월
「국유재산법 시행규칙」 제49조제3항에 따라 위 재산의 변상금 징수유예를 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
					귀하
첨부서류		징수유예 신청 사유를 증명할 수 있는 서류											수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
재산이 부동산인 경우에는 부과대상란에 점유면적을 기재하고, 재산이 「국유재산법」 제5조제1항제6호에 해당하는 경우에는 국유재산의 사용⋅수익 유형을 적습니다.
유 의 사 항
「국유재산법 시행령」제71조제2항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 1년의 범위에서 변상금의 징수를 미룰 수 있습니다. 1. 재해나 도난으로 재산에 심한 손실을 입은 경우 2. 무단점유자 또는 그 동거 가족의 질병이나 중상해로 장기 치료가 필요한 경우 3. 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자인 경우 4. 그 밖에 제1호 및 제2호에 준하는 사유로 인정되는 경우
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				중앙관서의 장등
	징수유예 신청서 작성				▶	접수
									▼
						검 토
									▼
						징수유예 결정
									▼
	결정 통보	◀				결 재