[별지 제3호서식] <개정 2021. 10. 28.>
정부보관유가증권납입확인통지서 (○○관서)유가증권취급공무원 년 월 일 (성명) 앞 납입 제 호 보관번호 납입자 주소 생년월일 성명 한국은행(○○)점 (인) 귀관서의 보관유가증권으로서 아래와 같이 수령합니다.
증권명칭	권면액	기번호	장수		금액	부속이표	비고
계
위의 증권을 (○○)에게 환부하시기 바랍니다. 년 월 일 (○○관서)유가증권 취급공무원 (성 명) (인) 한국은행(○○)점 앞				위의 증권을 영수합니다. 년 월 일 납입자 주소 생년월일 성 명 (인) 한국은행(○○)점 앞
3002-12-18A 69. 12. 12 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)