■ 담배사업법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2017. 9. 22.>
사실조사서	[ ] 제7조의3제2항에 따른 경우 [ ] 제7조의3제3항에 따른 경우
	(앞쪽)
신청인	성명	생년월일
상호(법인명)	전화번호
주소
점포 상황	점포위치(주소)
업종	주업종:	부업종:
점포의 소유자	본인	타인
인근영업소(제7조의3제4항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다)	소매인명	주소	거리(m)	비고
조사자	조사일자	년 월 일
소 속
성 명	(서명 또는 인)
※ 이하는 사실조사를 관련 기관 또는 단체에 의뢰하여 시행한 경우에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 작성합니다. (공간이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다)
사실조사의 직접 시행이 곤란한 사유
조사 결과에 대한 신청인 또는 인근 소매인의 의견 청취 내용
위 신청인에 대하여 「담배사업법 시행규칙」 제7조제4항 단서에 따라 ________________ 에 의뢰하여 실시한 사실조사 결과를 확인합니다.
년 월 일
			소속:		성명:	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

			(뒤쪽)
인근영업소(제7조의3제4항에 따른 측정방법으로 측정한 신청인의 점포로부터 최단거리에 있는 모든 영업소)와의 거리(m) (칸이 부족할 경우 뒷면에 별도로 작성합니다.)	소매인명	주소		거리(m)	비고
사실조사의 직접 시행이 곤란한 사유
조사 결과에 대한 신청인 또는 인근 소매인 의견 청취 내용