[별지 제5호서식] <개정 2017. 9. 22.>

허가번호 제     호

공유수면 점용ㆍ사용허가증

허가 대상자

성명

생년월일(성별)

전화번호

사업자등록번호

주소

장소

면적(또는 채취량ㆍ투기량)

㎡

(또는                 ㎥)

목적

기간

점용ㆍ사용의 유형

실시계획 승인 또는 신고대상 여부

허가조건

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제8조제1항에 따라 공유수면 점용ㆍ사용을 허가합니다.

년               월               일

(공유수면관리청)	직인

※ 이 별지에서 "공유수면관리청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]