[별지 제11호서식] <개정 2017. 9. 22.>
공유수면 점용ㆍ사용허가 권리ㆍ의무 이전(상속)신고서
접수번호		접수일					처리일
양도인 (피상속인)	성명	생년월일(성별)
주소	전화번호
양수인 (상속인)	성명	생년월일(성별)
주소	전화번호
장소
면적(또는 채취량ㆍ투기량)	㎡	(또는 ㎥)
목적
기간
점용ㆍ사용의 유형
실시계획의 인가 대상 또는 신고대상 여부
허가조건
「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제16조제2항, 같은 법 시행령 제19조 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 공유수면 점용ㆍ사용허가 권리ㆍ의무의 이전(상속)을 신고합니다.
년 월 일
		신고인	(서명 또는 인)
(공유수면관리청) 귀하 ※ 이 별지에서 "공유수면관리청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]