[별지 제13호서식] <개정 2017. 9. 22.>

승인(신고)번호 제     호

실시계획 승인증(신고확인증)

승인대상자

(신고자)

성명

생년월일(성별)

전화번호

휴대전화번호

주소

점용·사용허가

(협의·승인)

연월일

허가번호

장소

면적(또는 채취량·투기량)

㎡(        ㎥)

실시계획 승인

(신고 수리)

공사 내용

공사기간

.    .    .  ~     .    .    .

승인조건

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제17조제1항 전단 및 제2항 전단, 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 실시계획을 승인(신고 수리)합니다.

년            월             일

(공유수면관리청)	직인

※ 이 별지에서 "공유수면관리청"이란 해양수산부장관, 시·도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장·군수·구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

210㎜×297㎜(보존용지 120g/㎡)