[별지 제15호서식] <개정 2017. 9. 22.>

승인(신고)번호 제     호

점용ㆍ사용 실시계획 변경승인증(변경신고확인증)

승인대상자

(신고 수리 대상자)

성명

생년월일(성별)

전화번호

주소

변경사항

변경 전

변경 후

공사 내용

공사기간

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인가조건

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제17조제1항 후단 및 제2항 후단, 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 공유수면 점용ㆍ사용 실시계획의 변경승인(변경신고 수리)을 합니다.

년               월               일

(공유수면관리청)	직인

※ 이 별지에서 "공유수면관리청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

210㎜×297㎜(보존용지 120g/㎡)