[별지 제17호서식] <개정 2017. 9. 22.>

공유수면 점용ㆍ사용 실시계획 준공검사확인증

신청인

법인 또는 기관명

대표자(성명)

생년월일(성별)

주소

전화번호

점용ㆍ사용허가 번호(협의ㆍ승인 연월일)

장소

목적

총사업비

천원

준공내용

점용ㆍ사용시설 면적                             ㎡

공유수면 점용ㆍ사용면적                         ㎡

공사기간

년     월     일   ~       년     월     일

공유수면 점용ㆍ사용 실시계획 승인조건

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제18조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제4항에 따라 준공검사를 확인을 합니다.

년            월            일

(공유수면관리청)	직인

※ 신청인이 2인 이상인 경우에는 별지에 성명ㆍ주소ㆍ생년월일(성별)을 적어야 합니다.

※ 이 별지에서 "공유수면관리청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]