[별지 제19호서식] <개정 2017. 9. 22.>

공유수면 원상회복 의무 면제신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

14일

신청인

법인 또는 기관명

대표자(성명)

생년월일(성별)

주소

전화번호

점용ㆍ사용허가번호(협의ㆍ승인 연월일)

점용ㆍ사용 장소

점용ㆍ사용 면적

㎡

점용ㆍ사용 목적

신청 사유

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제21조제4항, 같은 법 시행령 제22조 및 같은 법 시행규칙 제19조제1항에 따라 공유수면 원상회복 의무 면제를 신청합니다.

년               월               일

신청인

(서명 또는 인)

(공유수면관리청) 귀하

신청인

제출서류

1. 신청구역을 표시한 축척 2만5천분의 1의 지형도 또는 연안정보도(배타적 경제수역의 경우에는 신청구역을 표시한 해도를 말합니다)

2. 원상회복 의무의 면제대상 시설 현황 및 면제신청 사유

수수료

없음

공유수면관리청확인사항

법인등기사항증명서

유의사항

※ 무상 귀속에 관한 알림

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제21조제4항에 따라 공유수면 원상회복 의무를 면제받은 경우에는 같은 조 제6항에 따라 해당 공유수면에 있는 인공구조물, 시설물, 흙ㆍ돌, 그 밖의 물건이 무상으로 국가 또는 지방자치단체에 귀속될 수 있습니다.

※ 이 별지에서 "공유수면관리청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	구비서류 확인 및 검토		‣	현 지 조 사		‣	의무 면제 또는 반려 처분		‣	통 보

신청인

공유수면관리청

공유수면관리청

공유수면관리청

공유수면관리청

공유수면관리청

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))