[별지 제23호서식] <개정 2017. 9. 22.>

제     호

공유수면매립면허(협의ㆍ승인)증

1. 성 명:                                       (생년월일:              )

(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)

2. 주 소 :                                       (전화번호:              )

(법인인 경우 주된 사무소 소재지)

3. 매립장소:

4. 매립면적:            ㎡

※ 매립면적은 공유수면 매립 실시계획 승인 시에 면허구역의 범위에서 실측에 의하여 조정할 수 있습니다.

5. 매립목적:

6. 준공기한: 착공일부터        개월 이내

7. 면허 부관: 붙임과 같음

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제28조제1항ㆍ제35조 및 제36조에 따라 위와 같이 면허(협의ㆍ승인)합니다.

년           월          일

(매립면허관청)	직인

※ 이 별지에서 "매립면허관청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]