[별지 제25호서식] <개정 2025. 1. 14.>

소규모매립 협의ㆍ승인신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

68일

신청인

기관명

대표자(성명)

주소

담당부서명(과 단위)

담당자 성명

1.

전화번호

1.

2.

2.

매립장소

매립면적

㎡

매립목적

총공사비

천원

착공예정일

실시계획 승인일부터          개월 이내

준공기간

착공일부터                  개월 이내

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제36조, 같은 법 시행령 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청기관명                       대표자 성명

(서명 또는 인)

(매립면허관청) 귀하

첨부서류

1. 사업계획서

2. 개략 설계도서(구적도를 포함합니다)

3. 신청구역을 포함한 축척 2만5천분의 1의 지형도 및 지적측량성과도

4. 「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제30조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류(같은 법 제31조 각 호의 어느 하나에 해당하는 공유수면 매립 관련 권리자가 있는 경우만 해당합니다)

5. 매립으로 인하여 이용할 수 없게 되거나 손실이 발생할 우려가 있는 시설의 종류와 그  설치자를   적은 서류

6. 수리계산서(하천 및 하천과 인접한 공유수면인 경우만 해당합니다)

7. 「해양이용영향평가법」 제21조제1항에 따라 해양수산부장관이 통보하는 협의의견(「해양이용영향평가법」 제9조에 따른 해양이용협의 대상사업의 경우만 해당합니다)

※ 이 별지에서 "매립면허관청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

수수료

원

처리절차

신청서 작성		‣	접수 및 첨부서류 확인ㆍ검토		‣	관계 기관 협의 및 시ㆍ도 의견 수렴		‣	검토 (협의결과, 시ㆍ도의견 등)		‣	지역연안 관리심의회 심의		‣	면허 또는 불허		‣	고시 및 관계 기관 통보

신청인

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]