[별지 제27호서식] <개정 2017. 9. 22.>

공유수면매립실시계획 변경승인신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일

신청인

성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)

생년월일

주소(법인인 경우 주된 사무소 소재지)

전화번호

연락 가능인

성명

1.

전화번호

1.

2.

2.

면허 연월일 및 번호

매립장소

매립면적

㎡

매립목적

총공사비

천원

공사기간

년      월      일  ~               년      월      일

실시계획 변경 개요

변경 사유

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제38조제1항 후단, 같은 법 시행령 제48조제4항 및 같은 법 시행규칙 제29조제3항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

(매립면허관청) 귀하

첨부서류

1. 변경된 매립실시계획 설계도서(공사기간만을 변경하는 경우는 제외합니다)

2. 변경된 예정 공정표

※ 이 별지에서 "매립면허관청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

수수료

없음

처리절차

신청서 작성		‣	접수 및 첨부서류 확인ㆍ검토		‣	관계 기관 협의		‣	검토 (협의 결과 및 타당성)		‣	승인 또는 반려 처분		‣	고시 및 관계 기관 통보

신청인

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]