[별지 제30호서식] <개정 2017. 9. 22.>

제     호

공유수면 매립공사 준공검사확인증

신청인

성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)

생년월일

주소(법인인 경우 주된 사무소 소재지)

전화번호

면허(협의ㆍ승인) 연월일 및 번호

매립장소

매립목적

총사업비

천원

정산 총사업비

천원

준공면적

- 전체매립지:             ㎡ (             천원)

- 면허(협의ㆍ승인)대상자 취득:         ㎡ (         천원)

- 국가 귀속:            ㎡ (바닷가, 공공용지 및 매수청구대상의 잔여매립지는 제외합니다)

- 바 닷 가:                 ㎡

- 공공용 매립지:            ㎡

- 매수청구대상의 잔여매립지:        ㎡(        천원)

※ 지번별 명세서는 붙임과 같으며, (  )금액은 감정평가액입니다.

공사기간

년      월      일  ~               년      월      일

준공검사 조건

별지와 같음

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제35조제3항ㆍ제36조 및 제45조에 따라 위와 같이 확인합니다.

년           월          일 장

(매립면허관청)	직인

※ 이 별지에서 "매립면허관청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]