[별지 제32호서식]
공유수면매립지 사용실태 관리기록부
관리번호:	(앞 쪽)
면허기관명		면허(협의ㆍ승인) 연월일	면허(협의ㆍ승인) 번호
면허대상자	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)	생년월일
주소(법인인 경우 주된 사무소 소재지)
양수인(승계인)	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)	생년월일
주소(법인인 경우 주된 사무소 소재지)
매립장소
매립목적
면허(협의ㆍ승인) 면적	㎡
공사기간	년 월 일 ~ 년 월 일
착수예정일(착수일)	년 월 일
실시계획	승인일
승인면적	전체	㎡	사유지	㎡
공공용지	㎡	바닷가	㎡
실시계획변경 (공사기간연장)	구분	1차	2차	3차
승인일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
공사기간	년 월 일 ~ 년 월 일	년 월 일 ~ 년 월 일	년 월 일 ~ 년 월 일
구분	4차	5차	6차
승인일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
공사기간	년 월 일 ~ 년 월 일	년 월 일 ~ 년 월 일	년 월 일 ~ 년 월 일
준공	검사일
검사면적	전체	㎡	사유지	㎡
공공용지	㎡	바닷가	㎡
잔여매립지	㎡
공사 개요
총사업비	합계	천원	조사비	천원
설계비	천원	순공사비	천원
보상비	천원	그 밖의 사업비	천원
210㎜×594㎜[보존용지(2종) 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
시공업체명
용역(감리)회사명
환경영향평가기관명
피해영향조사기관명
매립지 감정평가업자
보상비 내용
주요 면허 부관
행정처분 사항		처분일	처분 내용
매립지 사용실태 확인 명세	확인일시	1차( 년 월 일)		2차( 년 월 일)	3차( 년 월 일)
	확인사항	※ 매립목적 및 토지이용계획과의 일치 여부를 확인 해야 합니다.
	확인 결과	※3차 확인 이후의 연도별 확인 결과는 별지에 기록하여 첨부합니다.
	확인자	(인)		(인)	(인)
위치도
210㎜×594㎜[보존용지(2종) 70g/㎡(재활용품)]