[별지 제36호서식] <개정 2017. 9. 22.>

이행보증금 반환청구서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

5일

청구인

성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)

생년월일

주소(법인인 경우 주된 사무소 소재지)

전화번호

면허 연월일 및 번호

매립장소

매립면적

㎡

매립목적

공사 기성 공정(율)

%

시설이나 그 밖의 물건의 종류 및 개요

원상회복(원상회복 의무 면제 및 준공검사) 연월일

년      월      일

이행보증금의 종류

[  ] 현금            [  ]보증서 등

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률 시행령」 제68조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 원상회복 이행보증금의 반환을 청구합니다.

년          월          일장

청구인

(서명 또는 인)

(매립면허관청) 귀하

첨부서류

공유수면으로의 원상회복이 완료되었음을 증명하는 서류(공유수면으로 원상회복을 한 경우에만 제출합니다) 1부

※ 이 별지에서 "매립면허관청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

수수료

없음

처리절차

청구서 작성		‣	접 수		‣	첨부서류 확인 및 검토		‣	현장 확인 또는 관계 서류 확인		‣	이행보증금 반환 또는 반려 처분		‣	통 보

청구인

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]