■ 재산형 등에 관한 검찰 집행사무규칙 [별지 제26호서식] <개정 2012.6.18>			(앞쪽)
○○○○검찰청 (전화번호) 년 징제 호 년 월 일 년 징제 호 수 신: 발 신: 검찰청 제 목: 노역장 유치 집행지휘 검 사: □ 아래와 같이 재판을 받고 벌금(과료)을 납부하지 아니하므로 「형사소송법」 제492조 및 「재산형 등에 관한 검찰 집행사무규칙」 제20조제1항에 따라 노역장 유치를 지휘합니다.
수형자	성 명
	주민등록번호	( 세)
	주 거
죄 명
선 고		년 월 일 법원
형 명 ㆍ 형 기		벌금 원 환형유치 일 과료 1일 원
확 정		년 월 일
유 치 기 산 일		년 월 일
붙임: 판결서 등본 1통
※유의사항: 집행을 종료할 때에는 뒤쪽의 사항을 기재하여 보고한다.
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
○○○교도소(구치소) (전화번호) 분류기호 및 문서번호 년 월 일 수 신: 검찰청 발 신: 교도소장 (구치소장) 제 목: 유치 집행종료 보고 아래와 같이 노역장 유치의 집행을 마쳤기에 「재산형 등에 관한 검찰 집행사무규칙」 제20조제2항에 따라 보고합니다.
수형자	성명
	주민등록번호
지휘를 받은 유치일수		일
기산일
종료일			유치일수	일
비고		20 징제 호
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)