■ 재산형 등에 관한 검찰 집행사무규칙 [별지 제58호서식] <개정 2012.6.18>			(앞쪽)
○○○○ 검찰청 (전화번호) 징 . . . 수 신: ○○ 교도소장(구치소장) 발 신: 검찰청 제 목: 벌과금등 납부촉탁 「재산형 등에 관한 검찰 집행사무규칙」 제42조에 따라 아래 금액을 완납하도록 조치하시고, 납부의무자가 완납하지 않았을 때에는 뒤쪽의 사항을 조사하여 회답해 주시기 바랍니다.
납부인	주 거 주민등록번호 성 명 나 이	(현재 귀소 수용 중)
죄 명
촉탁	선 고	. . . 법원
	형명 및 형기	벌 금 과 료 추 징 금 원 (환형유치 일) 소송비용
	확 정	. . .
비 고		다른 교도소로 이감하였을 때에는 현재 수용 중인 교도소로 이송하여 주시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
교도소(구치소) 수 신: 검찰청 검사 발 신: 교도소장(구치소장) 제 목: 벌과금등 납부촉탁 회보 아래와 같이 회답합니다.
촉 탁 사 항	회 답 사 항
본인의 소지금
납부방법
대납할 사람이 있을 때에는 그 사람의 주소, 성명, 관계(될 수 있는 대로 주소, 성명, 본인과의 관계를 자세히 쓰고 자력을 조사할 것)
만기 석방일
석방 후의 거주지
등록기준지의 가족관계증명서 유무를 확인하여 적을 것
그 밖에 집행에 참고될 사항
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)