■ 재산형 등에 관한 검찰 집행사무규칙 [별지 제59호서식] <개정 2012.6.18>			(앞쪽)
○○○○ 검찰청 (전화번호) 우편번호 / 주소 / 전화 /전송
징제번호: . . . 수 신: 경찰서장 발신자: 검찰청 검 사: □ 제 목: 벌과금등 납부(독촉)촉탁 아래 납부의무자는 벌과금등 미납자이니 우리 청에 납부하도록 고지하고, 뒤쪽의 기재사항을 조사하여 신속히 회답하여 주시기 바랍니다.
납부 의무자	성 명
	주민등록번호
	주 거
죄 명
재판	재 판 일	. . . 법원
	확 정 일	. . .
	재 판 액	원
납부할 금액		원
비 고
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
○○○○ 경찰서 . . . 수 신: 지방검찰청 검사 발 신 자: 경찰서장 □ 제 목: 벌과금등 납부(독촉)촉탁 회보 아래와 같이 조사결과를 회답합니다.
촉 탁 사 항	회 답 내 용
방 문 여 부	. . . :
거 주 여 부	거주 ( ) 부재 ( ) 전출일자 및 전출지
고 지	고지받은 사람: 납부의무자와의 관계:
미 고 지	고지하지 않은 사유
전 화 번 호	자 택 ( ) 직장 ( ) 휴대전화 ( ) 기타 ( )
그 밖에 집행에 참고될 사항
담당자 소속: 직급: 성명: □
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)