■ 공연법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2025. 4. 23.>
청소년 유해	[ ] 공연물 [ ] 선전물	확인요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	7일
요청인	성명	생년월일
주소 (전화번호 : )
요청내용	공연자의 명칭	대표자 성명
공연제명	공연물의 종류
공연장소	공연기간
「공연법」 제5조제3항에 따라 청소년 유해(［ ］공연물 ［ ］선전물) 확인을 받고자 요청합니다. 년 월 일 요청인 (서명 또는 인) 영상물등급위원회 귀중
첨부서류	가. 각본ㆍ가사ㆍ악보ㆍ공연프로그램 1부(공연물의 경우에 한합니다) 나. 해당 공연의 홍보를 위하여 제작한 선전물(선전물의 경우에 한합니다)	수수료 영상물등급위원회가 문화체육관광부장관의 인가를 받아 정한 금액
처 리 절 차
요청서 작성	□	접 수	□	심 의	□	결 정	□	확인서 발급
요청인		처 리 기 관 : 영상물등급위원회(공연담당부서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]