■ 공연법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2025. 4. 23.>

제       호

청소년 유해

[ ]공연물

[ ]선전물

확인서

1. 공연자의 명칭:

2. 대표자성명:

3. 공연제명:

4. 공연물의 종류:

5. 공연장소:

6. 공연기간:

7. 청소년 유해성 여부:

8. 청소년 유해성 여부에 대한 의견:

공연법 제5조에 따라 청소년 유해([ ]공연물 [ ]선전물) 여부를 위와 같이 확인합니다.

년       월       일

영상물등급위원회	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]